疼 痛 或 不 适
1、 在过去的一周里，在下述部位有过疼痛或不适吗？
a、在直肠（肛门）和睾丸（阴囊）之间即阴部
是
否
b、睾丸
是
否
c、阴茎的头部（与排尿无相关性）
是
否
d、腰部以下，膀胱或耻骨区
是
否
2、 在过去的一周，你是否经历过以下事件
a、 时有尿道烧灼感或疼痛
是
否
b、 在性高潮后（射精）或性交期间有疼痛或不适
是
否
3、 在过去的一周是否总是感觉到这此部位疼痛或不适
a、从不
b、少数几次
c、有时
d、多数时候
e、几乎总是
f、总是
4、 下列那一个数字最可以描述你过去一周内发生疼痛或不适时的"平均程度"
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
"0"表示无疼痛，依次递增到最严重为"10"表示可以想象到最严厉的疼痛 排尿
5、 在过去的一周，排尿结束后，是否经常有排尿不尽感
a、根本没有
b、5次中少于一次
c、少于一半的时间
d、大约一半的时间
e、超过一半的时间
f、几乎总是
6、 在过去一周，在排尿后少于二小时时间内是否经常感到又要排尿
a、根本没有
b、5次中少于一次
c、少于一半的时间
d、大约一半的时间
e、超过一半的时间
f、几乎总是
7、 在过去的一周内，你的症状是否总是影响你的日常工作
a、没有
b、几乎不
c、有时
d、许多时候
8、 在过去的一周里，你是否总是想到你的症状
a、没有
b、几乎不
c、有时
d、许多时候 生活质量
9、 如果在你以后的日常生活中，过去一周出现的症状总是伴随着你，你的感觉怎么样
a、快乐
b、高兴
c、大多数时候满意
d、满意和不满意各占一半
e、大多数时候不满意
f、不高兴
g、难受
